Uness Cardiologie - Contributions [fr]

Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png

2023-08-25T08:55:18Z

Alban Belkouche :

Vue en scopie en OAG 45 du positionnement des sondes d'électrophysiologie

Exploration électrophysiologique

2023-08-25T08:54:52Z

Alban Belkouche :

{{Technique de l'enregistrement électrique cardiaque}}
== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==

L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

[[Fichier:Sonde diagnostique.png|centré|vignette|Sondes diagnostique quadripolaire et décapolaire]]

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|300x300px|centré|Vue en OAG 45° du positionnement des sondes d'électrophysiologie avec mise en place d'une sonde sur le His, une dans le sinus coronaire et une sur la paroi latérale de l'OD]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====
[[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette|Tracé de baie d'électrophysiologie avec une sonde bipolaire dans l'oreillette droite et une sonde quadripolaire sur le His Mesure de l'intervalle HV]]
* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette|Tracé de baie d'électrophysiologie avec une sonde bioplaire dans l'oreillette droite et une sonde quadripolaire sur le His. Stimulation décrémentielle sur l'oreillette avec mise en évidence d'un bloc 2/1. A noter sur la flèche que le bloc est effectivement supra-hissien.]]
On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.

C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.

L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,

Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

=== Tests médicamenteux ===
Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.

En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.

La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.

L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.

<div style='text-align:center'>''Auteur(s): {{PAGEAUTHORS}}''</div>
== Références ==

Exploration électrophysiologique

2023-08-25T08:53:39Z

Alban Belkouche : Legende des iconographies

{{Technique de l'enregistrement électrique cardiaque}}
== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==

L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

[[Fichier:Sonde diagnostique.png|centré|vignette|Sondes diagnostique quadripolaire et décapolaire]]

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|300x300px|centré|Vue en OAG 45° du positionnement des sondes d'électrophysiologie avec mise en place d'une sonde sur le His, une dans le sinus coronaire et une sur la paroi latérale de l'OD]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====
[[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]
* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette|Tracé de baie d'électrophysiologie avec une sonde bioplaire dans l'oreillette droite et une sonde quadripolaire sur le His. Stimulation décrémentielle sur l'oreillette avec mise en évidence d'un bloc 2/1. A noter sur la flèche que le bloc est effectivement supra-hissien.]]
On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.

C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.

L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,

Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

=== Tests médicamenteux ===
Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.

En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.

La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.

L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.

<div style='text-align:center'>''Auteur(s): {{PAGEAUTHORS}}''</div>
== Références ==

Exploration électrophysiologique

2023-08-25T08:52:00Z

Alban Belkouche : changement de légendes des iconographies

{{Technique de l'enregistrement électrique cardiaque}}
== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==

L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

[[Fichier:Sonde diagnostique.png|centré|vignette|Sondes diagnostique quadripolaire et décapolaire]]

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|300x300px|centré|Vue en OAG 45° du positionnement des sondes d'électrophysiologie avec mise en place d'une sonde sur le His, une dans le sinus coronaire et une sur la paroi latérale de l'OD]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====
[[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]
* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.

C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.

L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,

Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

=== Tests médicamenteux ===
Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.

En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.

La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.

L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.

<div style='text-align:center'>''Auteur(s): {{PAGEAUTHORS}}''</div>
== Références ==

Fichier:Sonde diagnostique.png

2023-08-25T08:51:05Z

Alban Belkouche :

Sondes diagnostique quadripolaire et décapolaire

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T18:01:51Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|262x262px|centré]]Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|300x300px|centré]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====
[[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]
* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.

C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.

L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,

Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

=== Tests médicamenteux ===
Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.

En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.

La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.

L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T18:00:40Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====
[[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]
* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.

C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.

L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,

Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

=== Tests médicamenteux ===
Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.

En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.

La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.

L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:59:49Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.

C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.

L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,

Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

=== Tests médicamenteux ===
Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.

En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.

La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.

L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.

L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:43:56Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
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Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:42:30Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont :

1- Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).

2- La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.

3- La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
{| class="wikitable"
|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.

Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.

La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.

==== Normes et mesures à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV : '''de 35 à 45 ms'''

* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''

* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:19:27Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

==== Norme et intervalles à connaître ====

* [[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.
[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
----

Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png

2023-07-02T17:19:17Z

Alban Belkouche :

Tracé de baie d'électrophysiologie avec une sonde bioplaire dans l'oreillette droite et une sonde quadripolaire sur le His.
Stimulation décrémentielle sur l'oreillette avec mise en évidence d'un bloc 2/1.
A noter sur la flèche que le bloc est effectivement supra-hissien.

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:17:00Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

==== Norme et intervalles à connaître ====

* [[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:13:15Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

==== Norme et intervalles à connaître ====

* [[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.
[[Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png|vignette|468x468px]]

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
----

Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png

2023-07-02T17:13:02Z

Alban Belkouche :

Tracé de baie d'électrophysiologie avec une sonde bipolaire dans l'oreillette droite et une sonde quadripolaire sur le His
Mesure de l'intervalle HV

Exploration électrophysiologique

2023-07-02T17:10:40Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

==== Norme et intervalles à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.
[[Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png|vignette|468x468px]]

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
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Electrode oesophagienne

2023-06-30T16:38:00Z

Alban Belkouche :

L'enregistrement de l'activité atriale au moyen d’une sonde située dans l'œsophage permet une analyse de l'activité électrique atriale gauche.

La proximité anatomique entre la face postérieure de l’oreillette gauche et l'œsophage, permet un enregistrement de l'activité atriale et une stimulation de cette cavité, afin d’établir le diagnostic de nombreux troubles du rythme. Cette technique utilisée depuis de nombreuses années a prouvé son efficacité ainsi que sa sécurité, mais elle n’est quasiment plus utilisée aujourd’hui.

Elle est réalisée au lit du patient avec introduction d'une petite sonde dédiée introduite par le nez ou la bouche dans l'œsophage après anesthésie locale. Les sondes œsophagiennes peuvent être utilisées dès l'âge de 10 ans. Le repérage de son bon positionnement se fait au moyen de l’enregistrement de la plus grande amplitude de l’activité atriale.

Historiquement l’enregistrement et la stimulation transœsophagienne, ont été développé pour réduire les flutteurs atriaux en particulier postopératoire. Depuis l’avènement des procédures ablatives cette technique est très peu utilisé.

== Indications : ==
-
Le taux de succès est très intéressant pour les flutters post-opératoires, avec plus de 90% de réussite.
Pour les flutters communs, ce taux est de 75%<ref>[1] Du Cailac C. et Al. Flutter auriculaire après chirurgie cardiothoracique. Traitement par stimulation auriculaire par voie œsophagienne. Presse Med 1984; 13: pp. 2193-2196.</ref>[[Fichier:Réduction d'un flutter atrial par Overdrive au moyen d'une sonde oesophagienne.png|vignette|612x612px|centré]]
Cette technique a également été développée dans le cadre du diagnostic étiologique d'une tachycardie supra-ventriculaire notamment chez l'enfant ou les manœuvres endocavitaires ne sont pas systématiques<ref>Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G., Pritzker M.E., Thompson T.R.: Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia. Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiol 1983; 52: pp. 1002-1006</ref>.

Il est possible également d’utiliser cette technique pour le déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire chez un patient présentant des symptômes évoquant une tachycardie jonctionnelle, chez qui aucun tracé per critique n’est disponible. Dans une série Nancéien, il a été possible de déclencher une TJ par réentrée intra nodale dans plus de 70% des cas<ref>Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E., Terrier de la Chaise A., Le Van D., Pernot C.: Value of esophageal pacing in evaluation of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990; 65: pp. 322-330.</ref>.

[[Fichier:Déclenchement d'une TRIN par extrastimulus atrial.png|vignette|521x521px|centré]]

Il est également possible de confirmer l’efficacité d’une procédure ablative de TJ en montrant qu’il n’existe plus de dualité nodale<ref>Deharo J.C., Moustakfir A., Macaluso G., Le Tallec P., Djiane P.: Use of esophageal investigation in the mid-term outcome after radiofrequenccy ablation of intranodal tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 79: pp. 1357-1359</ref>.

Chez l’enfant il peut être utile de déterminer la période réfractaire antérograde d’une voie accessoire par une stimulation atriale gauche rapide voire en induisant une FA<ref>Brembilla-Perrot B. Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct 1;2(4):143-52. PMID: 16951730; PMCID: PMC1557416.</ref>.[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec passage exclusif par une voie accessoire.png|vignette|422x422px|centré]]Enfin cette technique peut être très utile pour confirmer l’origine ventriculaire d’une tachycardie à QRS large lorsque l’enregistrement œsophagien permet d’identifier plus facilement que sur l’ECG de surface la présence d’une dissociation atrio-ventriculaire.

== Rationnel de son utilisation en pratique clinique : ==

Bien qu’étant très simple et efficace dans les indications que nous avons évoqué plutôt, cette technique est peu réalisée en pratique quotidienne. Même si elle n’est pas considérée comme invasive elle reste inconfortable voire douloureuse lors de la stimulation. Elle pourrait néanmoins avoir son intérêt chez l’enfant, chez la femme enceinte et dans tous les cas de troubles du rythme supraventriculaires organisés résistants au traitement médicamenteux.

== Limites et complications de cette technique : ==

En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utile dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.<ref>Köhler H., Zink S., Scharf J., Koch A.: Severe esophageal burn after transesophageal pacing. Endoscopy 2007; pp. E300.</ref>.

== Conclusion : ==
En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utilisée dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.

Electrode oesophagienne

2023-06-30T16:37:32Z

Alban Belkouche :

L'enregistrement de l'activité atriale au moyen d’une sonde située dans l'œsophage permet une analyse de l'activité électrique atriale gauche.

La proximité anatomique entre la face postérieure de l’oreillette gauche et l'œsophage, permet un enregistrement de l'activité atriale et une stimulation de cette cavité, afin d’établir le diagnostic de nombreux troubles du rythme. Cette technique utilisée depuis de nombreuses années a prouvé son efficacité ainsi que sa sécurité, mais elle n’est quasiment plus utilisée aujourd’hui.

Elle est réalisée au lit du patient avec introduction d'une petite sonde dédiée introduite par le nez ou la bouche dans l'œsophage après anesthésie locale. Les sondes œsophagiennes peuvent être utilisées dès l'âge de 10 ans. Le repérage de son bon positionnement se fait au moyen de l’enregistrement de la plus grande amplitude de l’activité atriale.

Historiquement l’enregistrement et la stimulation transœsophagienne, ont été développé pour réduire les flutteurs atriaux en particulier postopératoire. Depuis l’avènement des procédures ablatives cette technique est très peu utilisé.

== Indications : ==
-
Le taux de succès est très intéressant pour les flutters post-opératoires, avec plus de 90% de réussite.
Pour les flutters communs, ce taux est de 75%<ref>[1] Du Cailac C. et Al. Flutter auriculaire après chirurgie cardiothoracique. Traitement par stimulation auriculaire par voie œsophagienne. Presse Med 1984; 13: pp. 2193-2196.</ref>

[[Fichier:Déclenchement d'une TRIN par extrastimulus atrial.png|vignette|521x521px|centré]]
Cette technique a également été développée dans le cadre du diagnostic étiologique d'une tachycardie supra-ventriculaire notamment chez l'enfant ou les manœuvres endocavitaires ne sont pas systématiques<ref>Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G., Pritzker M.E., Thompson T.R.: Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia. Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiol 1983; 52: pp. 1002-1006</ref>.

Il est possible également d’utiliser cette technique pour le déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire chez un patient présentant des symptômes évoquant une tachycardie jonctionnelle, chez qui aucun tracé per critique n’est disponible. Dans une série Nancéien, il a été possible de déclencher une TJ par réentrée intra nodale dans plus de 70% des cas<ref>Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E., Terrier de la Chaise A., Le Van D., Pernot C.: Value of esophageal pacing in evaluation of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990; 65: pp. 322-330.</ref>.

[[Fichier:Réduction d'un flutter atrial par Overdrive au moyen d'une sonde oesophagienne.png|vignette|612x612px|centré]]

Il est également possible de confirmer l’efficacité d’une procédure ablative de TJ en montrant qu’il n’existe plus de dualité nodale<ref>Deharo J.C., Moustakfir A., Macaluso G., Le Tallec P., Djiane P.: Use of esophageal investigation in the mid-term outcome after radiofrequenccy ablation of intranodal tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 79: pp. 1357-1359</ref>.

Chez l’enfant il peut être utile de déterminer la période réfractaire antérograde d’une voie accessoire par une stimulation atriale gauche rapide voire en induisant une FA<ref>Brembilla-Perrot B. Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct 1;2(4):143-52. PMID: 16951730; PMCID: PMC1557416.</ref>.[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec passage exclusif par une voie accessoire.png|vignette|422x422px|centré]]Enfin cette technique peut être très utile pour confirmer l’origine ventriculaire d’une tachycardie à QRS large lorsque l’enregistrement œsophagien permet d’identifier plus facilement que sur l’ECG de surface la présence d’une dissociation atrio-ventriculaire.

== Rationnel de son utilisation en pratique clinique : ==

Bien qu’étant très simple et efficace dans les indications que nous avons évoqué plutôt, cette technique est peu réalisée en pratique quotidienne. Même si elle n’est pas considérée comme invasive elle reste inconfortable voire douloureuse lors de la stimulation. Elle pourrait néanmoins avoir son intérêt chez l’enfant, chez la femme enceinte et dans tous les cas de troubles du rythme supraventriculaires organisés résistants au traitement médicamenteux.

== Limites et complications de cette technique : ==

En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utile dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.<ref>Köhler H., Zink S., Scharf J., Koch A.: Severe esophageal burn after transesophageal pacing. Endoscopy 2007; pp. E300.</ref>.

== Conclusion : ==
En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utilisée dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.

Electrode oesophagienne

2023-06-30T16:36:51Z

Alban Belkouche :

L'enregistrement de l'activité atriale au moyen d’une sonde située dans l'œsophage permet une analyse de l'activité électrique atriale gauche.

La proximité anatomique entre la face postérieure de l’oreillette gauche et l'œsophage, permet un enregistrement de l'activité atriale et une stimulation de cette cavité, afin d’établir le diagnostic de nombreux troubles du rythme. Cette technique utilisée depuis de nombreuses années a prouvé son efficacité ainsi que sa sécurité, mais elle n’est quasiment plus utilisée aujourd’hui.

Elle est réalisée au lit du patient avec introduction d'une petite sonde dédiée introduite par le nez ou la bouche dans l'œsophage après anesthésie locale. Les sondes œsophagiennes peuvent être utilisées dès l'âge de 10 ans. Le repérage de son bon positionnement se fait au moyen de l’enregistrement de la plus grande amplitude de l’activité atriale.

Historiquement l’enregistrement et la stimulation transœsophagienne, ont été développé pour réduire les flutteurs atriaux en particulier postopératoire. Depuis l’avènement des procédures ablatives cette technique est très peu utilisé.

== Indications : ==
-
Le taux de succès est très intéressant pour les flutters post-opératoires, avec plus de 90% de réussite.
Pour les flutters communs, ce taux est de 75%<ref>[1] Du Cailac C. et Al. Flutter auriculaire après chirurgie cardiothoracique. Traitement par stimulation auriculaire par voie œsophagienne. Presse Med 1984; 13: pp. 2193-2196.</ref>

[[Fichier:Déclenchement d'une TRIN par extrastimulus atrial.png|vignette|410x410px|centré]]
Cette technique a également été développée dans le cadre du diagnostic étiologique d'une tachycardie supra-ventriculaire notamment chez l'enfant ou les manœuvres endocavitaires ne sont pas systématiques<ref>Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G., Pritzker M.E., Thompson T.R.: Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia. Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiol 1983; 52: pp. 1002-1006</ref>.

Il est possible également d’utiliser cette technique pour le déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire chez un patient présentant des symptômes évoquant une tachycardie jonctionnelle, chez qui aucun tracé per critique n’est disponible. Dans une série Nancéien, il a été possible de déclencher une TJ par réentrée intra nodale dans plus de 70% des cas<ref>Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E., Terrier de la Chaise A., Le Van D., Pernot C.: Value of esophageal pacing in evaluation of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990; 65: pp. 322-330.</ref>.

[[Fichier:Réduction d'un flutter atrial par Overdrive au moyen d'une sonde oesophagienne.png|vignette|408x408px|centré]]

Il est également possible de confirmer l’efficacité d’une procédure ablative de TJ en montrant qu’il n’existe plus de dualité nodale<ref>Deharo J.C., Moustakfir A., Macaluso G., Le Tallec P., Djiane P.: Use of esophageal investigation in the mid-term outcome after radiofrequenccy ablation of intranodal tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 79: pp. 1357-1359</ref>.

Chez l’enfant il peut être utile de déterminer la période réfractaire antérograde d’une voie accessoire par une stimulation atriale gauche rapide voire en induisant une FA<ref>Brembilla-Perrot B. Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct 1;2(4):143-52. PMID: 16951730; PMCID: PMC1557416.</ref>.[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec passage exclusif par une voie accessoire.png|vignette|304x304px|centré]]Enfin cette technique peut être très utile pour confirmer l’origine ventriculaire d’une tachycardie à QRS large lorsque l’enregistrement œsophagien permet d’identifier plus facilement que sur l’ECG de surface la présence d’une dissociation atrio-ventriculaire.

== Rationnel de son utilisation en pratique clinique : ==

Bien qu’étant très simple et efficace dans les indications que nous avons évoqué plutôt, cette technique est peu réalisée en pratique quotidienne. Même si elle n’est pas considérée comme invasive elle reste inconfortable voire douloureuse lors de la stimulation. Elle pourrait néanmoins avoir son intérêt chez l’enfant, chez la femme enceinte et dans tous les cas de troubles du rythme supraventriculaires organisés résistants au traitement médicamenteux.

== Limites et complications de cette technique : ==

En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utile dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.<ref>Köhler H., Zink S., Scharf J., Koch A.: Severe esophageal burn after transesophageal pacing. Endoscopy 2007; pp. E300.</ref>.

== Conclusion : ==
En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utilisée dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.

Electrode oesophagienne

2023-06-30T16:34:58Z

Alban Belkouche :

L'enregistrement de l'activité atriale au moyen d’une sonde située dans l'œsophage permet une analyse de l'activité électrique atriale gauche.

La proximité anatomique entre la face postérieure de l’oreillette gauche et l'œsophage, permet un enregistrement de l'activité atriale et une stimulation de cette cavité, afin d’établir le diagnostic de nombreux troubles du rythme. Cette technique utilisée depuis de nombreuses années a prouvé son efficacité ainsi que sa sécurité, mais elle n’est quasiment plus utilisée aujourd’hui.

Elle est réalisée au lit du patient avec introduction d'une petite sonde dédiée introduite par le nez ou la bouche dans l'œsophage après anesthésie locale. Les sondes œsophagiennes peuvent être utilisées dès l'âge de 10 ans. Le repérage de son bon positionnement se fait au moyen de l’enregistrement de la plus grande amplitude de l’activité atriale.[[Fichier:Réduction d'un flutter atrial par Overdrive au moyen d'une sonde oesophagienne.png|vignette|408x408px]]

Historiquement l’enregistrement et la stimulation transœsophagienne, ont été développé pour réduire les flutteurs atriaux en particulier postopératoire. Depuis l’avènement des procédures ablatives cette technique est très peu utilisé.

== Indications : ==
-
Le taux de succès est très intéressant pour les flutters post-opératoires, avec plus de 90% de réussite.
Pour les flutters communs, ce taux est de 75%<ref>[1] Du Cailac C. et Al. Flutter auriculaire après chirurgie cardiothoracique. Traitement par stimulation auriculaire par voie œsophagienne. Presse Med 1984; 13: pp. 2193-2196.</ref>

[[Fichier:Déclenchement d'une TRIN par extrastimulus atrial.png|vignette|410x410px]]
Cette technique a également été développée dans le cadre du diagnostic étiologique d'une tachycardie supra-ventriculaire notamment chez l'enfant ou les manœuvres endocavitaires ne sont pas systématiques<ref>Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G., Pritzker M.E., Thompson T.R.: Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia. Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiol 1983; 52: pp. 1002-1006</ref>.

Il est possible également d’utiliser cette technique pour le déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire chez un patient présentant des symptômes évoquant une tachycardie jonctionnelle, chez qui aucun tracé per critique n’est disponible. Dans une série Nancéien, il a été possible de déclencher une TJ par réentrée intra nodale dans plus de 70% des cas<ref>Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E., Terrier de la Chaise A., Le Van D., Pernot C.: Value of esophageal pacing in evaluation of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990; 65: pp. 322-330.</ref>.

[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec passage exclusif par une voie accessoire.png|vignette|304x304px]]

Il est également possible de confirmer l’efficacité d’une procédure ablative de TJ en montrant qu’il n’existe plus de dualité nodale<ref>Deharo J.C., Moustakfir A., Macaluso G., Le Tallec P., Djiane P.: Use of esophageal investigation in the mid-term outcome after radiofrequenccy ablation of intranodal tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 79: pp. 1357-1359</ref>.

Chez l’enfant il peut être utile de déterminer la période réfractaire antérograde d’une voie accessoire par une stimulation atriale gauche rapide voire en induisant une FA<ref>Brembilla-Perrot B. Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct 1;2(4):143-52. PMID: 16951730; PMCID: PMC1557416.</ref>.

Enfin cette technique peut être très utile pour confirmer l’origine ventriculaire d’une tachycardie à QRS large lorsque l’enregistrement œsophagien permet d’identifier plus facilement que sur l’ECG de surface la présence d’une dissociation atrio-ventriculaire.

== Rationnel de son utilisation en pratique clinique : ==

Bien qu’étant très simple et efficace dans les indications que nous avons évoqué plutôt, cette technique est peu réalisée en pratique quotidienne. Même si elle n’est pas considérée comme invasive elle reste inconfortable voire douloureuse lors de la stimulation. Elle pourrait néanmoins avoir son intérêt chez l’enfant, chez la femme enceinte et dans tous les cas de troubles du rythme supraventriculaires organisés résistants au traitement médicamenteux.

== Limites et complications de cette technique : ==

En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utile dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.<ref>Köhler H., Zink S., Scharf J., Koch A.: Severe esophageal burn after transesophageal pacing. Endoscopy 2007; pp. E300.</ref>.

== Conclusion : ==
En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utilisée dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.

Electrode oesophagienne

2023-06-30T16:33:59Z

Alban Belkouche :

L'enregistrement de l'activité atriale au moyen d’une sonde située dans l'œsophage permet une analyse de l'activité électrique atriale gauche.

La proximité anatomique entre la face postérieure de l’oreillette gauche et l'œsophage, permet un enregistrement de l'activité atriale et une stimulation de cette cavité, afin d’établir le diagnostic de nombreux troubles du rythme. Cette technique utilisée depuis de nombreuses années a prouvé son efficacité ainsi que sa sécurité, mais elle n’est quasiment plus utilisée aujourd’hui.

Elle est réalisée au lit du patient avec introduction d'une petite sonde dédiée introduite par le nez ou la bouche dans l'œsophage après anesthésie locale. Les sondes œsophagiennes peuvent être utilisées dès l'âge de 10 ans. Le repérage de son bon positionnement se fait au moyen de l’enregistrement de la plus grande amplitude de l’activité atriale.[[Fichier:Réduction d'un flutter atrial par Overdrive au moyen d'une sonde oesophagienne.png|vignette|408x408px]]

Historiquement l’enregistrement et la stimulation transœsophagienne, ont été développé pour réduire les flutteurs atriaux en particulier postopératoire. Depuis l’avènement des procédures ablatives cette technique est très peu utilisé.

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Le taux de succès est très intéressant pour les flutters post-opératoires, avec plus de 90% de réussite.
Pour les flutters communs, ce taux est de 75%<ref>[1] Du Cailac C. et Al. Flutter auriculaire après chirurgie cardiothoracique. Traitement par stimulation auriculaire par voie œsophagienne. Presse Med 1984; 13: pp. 2193-2196.</ref>

[[Fichier:Déclenchement d'une TRIN par extrastimulus atrial.png|vignette|410x410px]]
Cette technique a également été développée dans le cadre du diagnostic étiologique d'une tachycardie supra-ventriculaire notamment chez l'enfant ou les manœuvres endocavitaires ne sont pas systématiques<ref>Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G., Pritzker M.E., Thompson T.R.: Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia. Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiol 1983; 52: pp. 1002-1006</ref>.

Il est possible également d’utiliser cette technique pour le déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire chez un patient présentant des symptômes évoquant une tachycardie jonctionnelle, chez qui aucun tracé per critique n’est disponible. Dans une série Nancéien, il a été possible de déclencher une TJ par réentrée intra nodale dans plus de 70% des cas<ref>Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E., Terrier de la Chaise A., Le Van D., Pernot C.: Value of esophageal pacing in evaluation of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990; 65: pp. 322-330.</ref>.

[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec passage exclusif par une voie accessoire.png|vignette|304x304px]]

Il est également possible de confirmer l’efficacité d’une procédure ablative de TJ en montrant qu’il n’existe plus de dualité nodale<ref>Deharo J.C., Moustakfir A., Macaluso G., Le Tallec P., Djiane P.: Use of esophageal investigation in the mid-term outcome after radiofrequenccy ablation of intranodal tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 79: pp. 1357-1359</ref>.

Chez l’enfant il peut être utile de déterminer la période réfractaire antérograde d’une voie accessoire par une stimulation atriale gauche rapide voire en induisant une FA<ref>Brembilla-Perrot B. Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct 1;2(4):143-52. PMID: 16951730; PMCID: PMC1557416.</ref>.

Enfin cette technique peut être très utile pour confirmer l’origine ventriculaire d’une tachycardie à QRS large lorsque l’enregistrement œsophagien permet d’identifier plus facilement que sur l’ECG de surface la présence d’une dissociation atrio-ventriculaire.

== Rationnel de son utilisation en pratique clinique : ==

Bien qu’étant très simple et efficace dans les indications que nous avons évoqué plutôt, cette technique est peu réalisée en pratique quotidienne. Même si elle n’est pas considérée comme invasive elle reste inconfortable voire douloureuse lors de la stimulation. Elle pourrait néanmoins avoir son intérêt chez l’enfant, chez la femme enceinte et dans tous les cas de troubles du rythme supraventriculaires organisés résistants au traitement médicamenteux.

== Limites et complications de cette technique : ==

En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utile dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.<ref>Köhler H., Zink S., Scharf J., Koch A.: Severe esophageal burn after transesophageal pacing. Endoscopy 2007; pp. E300.</ref>.

== Conclusion : ==
En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utilisée dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.

ECG longue durée

2023-06-30T16:15:58Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Holter wiki.png|vignette|Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG objectivant un rythme sinusal |450x450px]]Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette|408x408px]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===

[[Fichier:FA télécardiologie.png|370x370px|Enregistrement d'une FA sur un MCI en télécardiolgie|droite|sans_cadre]]

Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

ECG longue durée

2023-06-30T16:15:15Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Holter wiki.png|vignette|Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG objectivant un rythme sinusal |450x450px]]Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette|408x408px]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===

Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

[[Fichier:FA télécardiologie.png|vignette|536x536px|Enregistrement d'une FA sur un MCI en télécardiolgie|néant]]

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

ECG longue durée

2023-06-30T16:14:20Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Holter wiki.png|vignette|Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG objectivant un rythme sinusal |450x450px]]Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette|408x408px]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

[[Fichier:FA télécardiologie.png|vignette|399x399px|Enregistrement d'une FA sur un MCI en télécardiolgie]]

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===

Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

ECG longue durée

2023-06-30T16:13:13Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Holter wiki.png|vignette|Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG objectivant un rythme sinusal |450x450px]]Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette|408x408px]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===

Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

Fichier:FA télécardiologie.png

2023-06-30T16:11:33Z

Alban Belkouche :

Episode de FA enregistré sur un MCI vu en télécardiolgie

ECG longue durée

2023-06-30T16:09:28Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===

Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.
[[Fichier:Holter wiki.png|vignette|Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG objectivant un rythme sinusal ]]
Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===
[[Fichier:Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie.png|vignette|448x448px]]
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

ECG longue durée

2023-06-30T16:05:48Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===

Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===
[[Fichier:Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie.png|vignette|448x448px]]
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

Fichier:Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel.png

2023-06-30T16:04:51Z

Alban Belkouche : Alban Belkouche a téléversé une nouvelle version de Fichier:Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel.png

Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel

Fichier:Holter wiki.png

2023-06-30T15:59:07Z

Alban Belkouche :

Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG objectivant un rythme sinusal

ECG longue durée

2023-06-30T15:21:29Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel.png|vignette|361x361px]]
Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.

Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette]]
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® et apparentés ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===
[[Fichier:Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie.png|vignette|448x448px]]
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.

Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref>, ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>, et des éventuels symptômes associés.

Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.

ECG longue durée

2023-06-27T00:33:51Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou conductifs paroxystiques.

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel.png|vignette|361x361px]]
Ce Holter posé au décours d'une consultation en cardiologie est un examen de première intention fréquemment pratiqué est peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle pourrait permettre d'optimiser les performances diagnostiques.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Son interprétation dépend fortement de la présence d’artefacts et de la qualité des signaux enregistrés.

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une fibrillation atriale, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la fibrillation atriale notamment parmi les populations à risque.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, et peu cher d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la fibrillation atriale que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou objets connectés.

Sur le plan technique, la photopléthysmographie était initialement utilisée.

Le principe repose sur une technique optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette]]
Néanmoins cette technique a été améliorée, et sur les dispositifs récents il existe la possibilité d’obtenir un réel tracé ECG sur une piste au moyen d’électrodes sur lesquelles il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone). Ces principes d'ECG mono-piste et de photopléthysmographie ont été adaptés à de nombreux objets, comme les bracelets connectés, les ceintures connectées, ou encore les smartphones avec des applications dédiées.<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de fibrillation atriale chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme à la demande est également utilisé via des appareils dédiés.

Le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ® qui permet l’enregistrement d’un ECG monopiste ou 6 dérivations désormais au moyen d’une tablette et d’une application dédiée

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une fibrillation atriale objectivée sur un enregistrement ECG monopiste par un objet connecté, et ce même s'il n'existe pas de preuve clinique par un ECG conventionnel de cette arythmie.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===
[[Fichier:Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie.png|vignette|448x448px]]
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans actuellement.

Ces dispositifs sont désormais mis en place dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télé cardiologie, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage une fibrillation atriale dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref> , ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope<ref>Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54</ref>.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend principalement de la fréquence des symptomes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>.

Néanmoins la multiplication des données générées par ceux-ci pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations et de la sécurité de ces données. L'apport de l'intelligence artificielle permettra certainement un tri efficace des données, qui nécessiteront probablement toujours une validation médicale.

Se pose aussi la question de l’intérêt du dépistage en population générale de troubles du rythme, aucune étude n’ayant montré pour le moment son intérêt en population générale.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

Exploration électrophysiologique

2023-06-27T00:31:43Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

[[Fichier:Baie d'électrophysiologie, une sonde dans l'oreillettte droite et une sonde sur le His.png|vignette|564x564px]]

==== Norme et intervalles à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.
[[Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png|vignette|468x468px]]

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications et limites ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-06-27T00:07:25Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG) .

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

[[Fichier:Baie d'électrophysiologie, une sonde dans l'oreillettte droite et une sonde sur le His.png|vignette|564x564px]]

==== Norme et intervalles à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.
[[Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png|vignette|468x468px]]

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
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Exploration électrophysiologique

2023-06-27T00:06:53Z

Alban Belkouche :

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG) .

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
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|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

[[Fichier:Baie d'électrophysiologie, une sonde dans l'oreillettte droite et une sonde sur le His.png|vignette|564x564px]]

==== Norme et intervalles à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.
[[Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png|vignette|468x468px]]

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
----

Exploration électrophysiologique

2023-06-27T00:06:01Z

Alban Belkouche : Page créée avec « == Introduction == L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques. Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG) . Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notam... »

== Introduction ==
L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.

Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG) .

Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.

Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
{| class="wikitable"
|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve pharmacologique.
|
|}
<ref>Michael Glikson and others, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 35, 14 September 2021</ref>

== Technique et matériel ==
[[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette]]
L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).

Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.

Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.

[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette]]

Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.

Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.

== Mesures et intervalles ==

=== Mesures statiques ===
Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.

Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.

[[Fichier:Baie d'électrophysiologie, une sonde dans l'oreillettte droite et une sonde sur le His.png|vignette|564x564px]]

==== Norme et intervalles à connaître ====

* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV. '''–> 35-45 ms'''

* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''

* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''

* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''

Une stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.

Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle

branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.</ref>

Cette mesure est un élément majeur pour l'indication de stimulation cardiaque définitive ( classe 1 dans les recommandations de l’ESC chez les patients présentant une syncope avec un bloc de branche sur l’ECG de surface)<ref>'''2018 Guidelines for Diagnosis/Management of Syncope'''

'''ESC Clinical Practice Guidelines'''</ref> .

=== Tests de stimulation ===

==== Analyse de la fonction sinusale ====
Nous nous intéresserons dans un premier temps à l'intégrité du nœud sinusal. Le test de référence est le test de Mendel permettant d’obtenir un temps de récupération sinusale corrigé.

Il consiste en une stimulation fixe de l’oreille à 600 ; 500 et 400 ms, avec une analyse du temps avant la première activité atriale spontanée. Le temps de récupération sinusale corrigé, est égal à la différence entre le temps de récupération sinusale et l'intervalle RR de stimulation cardiaque.

Un temps de récupération sinusale corrigé > 525 ms, est en faveur d'une dysfonction sinusale, et peut conduire l'implantation d'un pacemaker afin de corriger cette dysfonction sinusale en cas de symptômes compatibles<ref>Dhingra RC. Sinus node dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol

1983;6:1062–1069</ref>. Néanmoins ce test a une valeur diagnostique modérée.
[[Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png|vignette|468x468px]]

==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.

Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.

Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.

Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.

<ref>http://svtsim.com/svtsim.html</ref>

La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.

=== Tests médicamenteux ===
Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.

== Exploration de tachycardie ==
Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.

== Complications ==
Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits. Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.

== Conclusion ==
En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.

Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
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Fichier:Baie d'électrophysiologie montrant un Bloc supra-hissien.png

2023-06-27T00:05:32Z

Alban Belkouche :

Bloc supra hissien en 2/1 lors de la stimulation atriale décrémentielle

Fichier:Baie d'électrophysiologie, une sonde dans l'oreillettte droite et une sonde sur le His.png

2023-06-27T00:04:01Z

Alban Belkouche :

Baie d'électrophysiologie, une sonde dans l'oreillettte droite et une sonde sur le His

Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png

2023-06-26T23:52:05Z

Alban Belkouche :

Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation

Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png

2023-06-26T23:51:34Z

Alban Belkouche :

Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie

Fichier:Reco.png

2023-06-26T23:40:43Z

Alban Belkouche :

Recommendation ESC

ECG longue durée

2023-06-26T23:29:52Z

Alban Belkouche :

== 1) Introduction ==
L'enregistrement d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou conductifs paroxystiques.

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures) ===
[[Fichier:Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel.png|vignette|361x361px]]
Ce Holter posé au décours d'une consultation en cardiologie est un examen de première intention fréquemment pratiqué est peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle pourrait permettre d'optimiser les performances diagnostiques.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Son interprétation dépend fortement de la présence d’artefacts et de la qualité des signaux enregistrés.

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une fibrillation atriale, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
[[Fichier:Patch ECG longue durée.png|vignette]]
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la fibrillation atriale notamment parmi les populations à risque.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, et peu cher d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la fibrillation atriale que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou objets connectés.

Sur le plan technique, la photopléthysmographie était initialement utilisée.

Le principe repose sur une technique optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.
[[Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png|vignette]]
Néanmoins cette technique a été améliorée, et sur les dispositifs récents il existe la possibilité d’obtenir un réel tracé ECG sur une piste au moyen d’électrodes sur lesquelles il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone). Ces principes d'ECG mono-piste et de photopléthysmographie ont été adaptés à de nombreux objets, comme les bracelets connectés, les ceintures connectées, ou encore les smartphones avec des applications dédiées.<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de fibrillation atriale chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® ===
[[Fichier:Kardia.png|vignette]]
Ce principe d’électrocardiogramme à la demande est également utilisé via des appareils dédiés.

Le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ® qui permet l’enregistrement d’un ECG monopiste ou 6 dérivations désormais au moyen d’une tablette et d’une application dédiée

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une fibrillation atriale objectivée sur un enregistrement ECG monopiste par un objet connecté, et ce même s'il n'existe pas de preuve clinique par un ECG conventionnel de cette arythmie.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===
[[Fichier:Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie.png|vignette|448x448px]]
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans actuellement.

Ces dispositifs sont désormais mis en place dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télé cardiologie, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage une fibrillation atriale dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref> , ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend principalement de la fréquence des symptomes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>.

Néanmoins la multiplication des données générées par ceux-ci pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations et de la sécurité de ces données. L'apport de l'intelligence artificielle permettra certainement un tri efficace des données, qui nécessiteront probablement toujours une validation médicale.

Se pose aussi la question de l’intérêt du dépistage en population générale de troubles du rythme, aucune étude n’ayant montré pour le moment son intérêt en population générale.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

Fichier:Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie.png

2023-06-26T23:28:35Z

Alban Belkouche :

Episode de FA enregistré sur un moniteur cardiaque implantable et vu en télécardiologie

Fichier:Reveal Linq.png

2023-06-26T23:27:53Z

Alban Belkouche :

Reveal Linq

Fichier:Kardia.png

2023-06-26T23:27:25Z

Alban Belkouche :

Kardia

Fichier:Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée.png

2023-06-26T23:26:50Z

Alban Belkouche :

Tracé pléthysmographique et ECG monopiste d'une montre connectée

Fichier:Patch ECG longue durée.png

2023-06-26T23:26:10Z

Alban Belkouche :

Patch ECG longue durée

Fichier:Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel.png

2023-06-26T23:25:34Z

Alban Belkouche :

Exemple d'enregistrement d'un Holter ECG conventionnel

ECG longue durée

2023-06-26T23:21:09Z

Alban Belkouche : Page créée avec «  == 1) Introduction == L'enregistrement d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou conductifs paroxystiques. Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements. L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation. Néanmoins la multiplication de ces données pose la... »

== 1) Introduction ==
L'enregistrement d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou conductifs paroxystiques.

Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.

L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation.

Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.

Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.

== 2) Les différents dispositifs ==

=== · Holter ECG (24-72 heures). ===
Ce Holter posé au décours d'une consultation en cardiologie est un examen de première intention fréquemment pratiqué est peu coûteux.

Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.

Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.

Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle pourrait permettre d'optimiser les performances diagnostiques.<ref>Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.</ref>

Son interprétation dépend fortement de la présence d’artefacts et de la qualité des signaux enregistrés.

Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une fibrillation atriale, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.

=== · Les patchs ECG ===
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.

Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la fibrillation atriale notamment parmi les populations à risque.

Il s'agit d'un moyen simple, rapide, et peu cher d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.

Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la fibrillation atriale que le Holter ECG traditionnel.<ref>Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch

electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.</ref>

Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.

=== · Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …) ===

De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou objets connectés.

Sur le plan technique, la photopléthysmographie était initialement utilisée.

Le principe repose sur une technique optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.

Néanmoins cette technique a été améliorée, et sur les dispositifs récents il existe la possibilité d’obtenir un réel tracé ECG sur une piste au moyen d’électrodes sur lesquelles il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone). Ces principes d'ECG mono-piste et de photopléthysmographie ont été adaptés à de nombreux objets, comme les bracelets connectés, les ceintures connectées, ou encore les smartphones avec des applications dédiées.<ref>N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448 </ref>

Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de fibrillation atriale chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.<ref>Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac

Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis</ref>

Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.

=== · Kardia ® ===
Ce principe d’électrocardiogramme à la demande est également utilisé via des appareils dédiés.

Le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ® qui permet l’enregistrement d’un ECG monopiste ou 6 dérivations désormais au moyen d’une tablette et d’une application dédiée

L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.

Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.<ref>Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.</ref>

Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une fibrillation atriale objectivée sur un enregistrement ECG monopiste par un objet connecté, et ce même s'il n'existe pas de preuve clinique par un ECG conventionnel de cette arythmie.<ref>Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of

Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.</ref>

=== · Les moniteurs cardiaques implantables ===
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans actuellement.

Ces dispositifs sont désormais mis en place dans une salle dédiée lors d'une consultation.

L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.

Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télé cardiologie, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.

Ils sont remboursés en France pour le dépistage une fibrillation atriale dans le post-AVC cryptogénique <ref>Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86</ref> , ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope.

== 3) Conclusion ==

En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme.

Le choix du dispositif à mettre en place dépend principalement de la fréquence des symptomes <ref>Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) '''24''', 979–1005</ref>.

Néanmoins la multiplication des données générées par ceux-ci pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations et de la sécurité de ces données. L'apport de l'intelligence artificielle permettra certainement un tri efficace des données, qui nécessiteront probablement toujours une validation médicale.

Se pose aussi la question de l’intérêt du dépistage en population générale de troubles du rythme, aucune étude n’ayant montré pour le moment son intérêt en population générale.<ref>Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.</ref>

Electrode oesophagienne

2023-06-26T23:02:37Z

Alban Belkouche :

L'enregistrement de l'activité atriale au moyen d’une sonde située dans l'œsophage permet une analyse fine de l'activité électrique atriale.

La proximité anatomique entre la face postérieure de l’oreillette gauche et l'œsophage, permet un enregistrement de l'activité atriale et une stimulation de cette cavité, afin d’établir le diagnostic de nombreux troubles du rythme.
Cette technique utilisée depuis de nombreuses années a prouvé son efficacité ainsi que sa sécurité.

Elle est réalisée au décours d'une consultation avec introduction d'une sonde déglutie dans l'œsophage ou par le nez, après anesthésie locale, pour permettre l'enregistrement et la stimulation de l’oreillette gauche.
Les sondes œsophagiennes peuvent être introduites dès l'âge de 10 ans, la sonde est introduite par la bouche et positionnée en regard de l'oreillette gauche.
Le repérage se fait au moyen de l'enregistrement de l'atriogramme avec retrait progressif de la sonde.

== Indications : ==
Il existe de nombreuses indications pour la stimulation transœsophagienne, dont voici les principales :

[[Fichier:Réduction d'un flutter atrial par Overdrive au moyen d'une sonde oesophagienne.png|vignette|408x408px]]

* La réduction d'un accès de flutter atrial :

Cette indication est de moins en moins fréquente depuis la banalisation de l'ablation de l'isthme cavotricuspide , mais elle peut permettre une réduction rapide de ce type de troubles du rythme.

-
Le taux de succès est très intéressant pour les flutters post-opératoires, avec plus de 90% de réussite.
Pour les flutters communs, ce taux est de 75%<ref>[1] Du Cailac C. et Al. Flutter auriculaire après chirurgie cardiothoracique. Traitement par stimulation auriculaire par voie œsophagienne. Presse Med 1984; 13: pp. 2193-2196.</ref>

* Le diagnostic étiologique d'une tachycardie supra-ventriculaire notamment chez l'enfant ou les manœuvres endocavitaires ne sont pas systématiques <ref>Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G., Pritzker M.E., Thompson T.R.: Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia. Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiol 1983; 52: pp. 1002-1006</ref>.

[[Fichier:Déclenchement d'une TRIN par extrastimulus atrial.png|vignette|410x410px]]

* Le déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire chez un patient présentant des symptômes évoquant une tachycardie jonctionnelle, chez qui aucun enregistrement ECG n'a pu être réalisé du fait de la rareté des symptômes, ou de l'absence de disponibilité d'enregistreur de longue durée. Chez un patient présentant des accès de palpitations, il sera authentifié dans une série nancéienne plus de 70% de déclenchement d’une tachycardie par réentrée intra-nodale via une stimulation trans-oesophagienne<ref>Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E., Terrier de la Chaise A., Le Van D., Pernot C.: Value of esophageal pacing in evaluation of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990; 65: pp. 322-330.</ref>.

[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec passage exclusif par une voie accessoire.png|vignette|304x304px]]

* L'étude de la fonction sinusale avec à l'instar des procédures endocavitaires, la possibilité de réalisation d'un temps de récupération sinusale. Néanmoins ce test est peu utilisé du fait de sa valeur prédictive positive faible.

* La confirmation de l’efficacité thérapeutique post-ablation, en particulier dans le cadre de l’ablation d’une dualité nodale<ref>Deharo J.C., Moustakfir A., Macaluso G., Le Tallec P., Djiane P.: Use of esophageal investigation in the mid-term outcome after radiofrequenccy ablation of intranodal tachycardia. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 79: pp. 1357-1359</ref>.

* La confirmation et l'évaluation pronostique non invasive d'une préexcitation ventriculaire avec détermination de la période réfractaire antérograde, afin d'optimiser le choix thérapeutique<ref>Brembilla-Perrot B. Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct 1;2(4):143-52. PMID: 16951730; PMCID: PMC1557416.</ref>.

== Rationnel de son utilisation en pratique clinique : ==

Les avantages de cette technique sont sa simplicité d’utilisation en consultation et son efficacité rapide sur les troubles du rythme supra-ventriculaires organisés permettant d’éviter une anesthésie générale pour la réduction d’un flutter.
Elle permet également d’affirmer la malignité d’une voie accessoire avec une période réfractaire plus précise que lors d’une épreuve d’effort simple.
Elle est donc également très utile chez les enfants et femmes enceintes ou la réduction de l’exposition aux rayons est une nécessité absolue.

== Limites et complications de cette technique : ==

L'utilisation d'une sonde oesophagienne présente le désavantage majeur de ne pouvoir réaliser aucune thérapeutique ablative et conduit à reconvoquer le patient pour la réalisation d’une éventuelle ablation.
Par ailleurs, suivant les courants de sortie nécessaires pour capturer l’oreillette, la stimulation peut être douloureuse, ainsi que l’introduction de la sonde.
Il est évoqué dans la littérature quelques cas de complications à type de brûlure œsophagienne en cas de stimulation prolongée<ref>Köhler H., Zink S., Scharf J., Koch A.: Severe esophageal burn after transesophageal pacing. Endoscopy 2007; pp. E300.</ref>.

== Conclusion : ==
En conclusion, la stimulation œsophagienne, est une technique qui peut être utilisée dans certaines indications précises, mais qui est de moins en moins utilisée devant l’essor des thérapeutiques ablatives endocavitaires.